自从加拿大将全民牙科保险扩大至全年龄段后,住在温尼伯 42 岁的 Olesia Romaniuk 一开始非常兴奋。她本以为自己终于可以享受 100% 覆盖的牙科保险,尤其是她患有红斑狼疮,牙齿变得特别脆弱,对她来说牙科护理非常重要。
然而,现实并没有她想象得那么美好。
她很快发现,这个“100% 覆盖”其实附带了很多条件。她走访了家附近几家牙医诊所,但每一家都告诉她,虽然有政府保险,她依然需要自掏腰包支付部分费用。

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以洗牙为例,她需要自己支付 35 到 60 加元。对于其他人来说,这笔钱或许不算多,但对 Romaniuk 来说却是巨款。她每年仅靠不到 14,000 加元的残障津贴生活,付完房租和各种账单后,每个月只剩下大约 200 加元,这笔钱还要维持四周的吃饭、所有药物开销、公交和出行费用,甚至洗一次衣服都要 5 加元。
“35 到 60 块可能对别人来说不算什么,但对我来说,就跟 1000 块没区别,” 她说。
最后,她只能放弃这次的洗牙预约。Romaniuk 说,这个计划给了她“虚假的希望”,她希望政府至少可以更加透明,清楚告知哪些服务可以全额覆盖,哪些不能。
和她有类似经历的还有 69 岁、住在 BC 省的 Mark Achbar,他同样符合牙科保险申请资格。
2024 年 11 月,他的牙医为他提交了牙冠的保险申请,他先安装了一个临时牙冠,等待政府的预授权。
然而,几个星期后,永明金融(Sun Life Financial)要求他提供更多手术必要性的证明,还要补交各种文件。Achbar 和诊所配合,按要求提交了材料,但被告知需要再等 8 周,而且每次他们要求补交资料,等待时间就会重新计算。
在这漫长的过程中,他还不得不自费做了牙龈手术,好为新的牙冠腾出空间。由于临时牙冠只能维持几周,他总共换了五次临时牙冠。
结果,在最初申请的六个月后,到了 5 月 4 日,Sun Life 还是拒绝了他的保险申请,没有给出任何具体理由,只是说“未满足所有标准”。
Achbar 无奈地说:“我到现在还是没有牙冠。”
事实上,自牙科保险计划推出以来,不少口腔保健提供者就已经在呼吁对其进行改进。安省牙医协会会长 David Brown 表示,从 2024 年 11 月开始,政府对部分治疗实施了预授权制度,比如牙冠、牙桥以及一些特殊治疗项目,都需要诊所先提交文件获得批准。

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这不仅增加了牙医前台的工作负担,许多申请需要等待几天甚至几周才会有结果,而且很多申请最后也未必能通过审批。
“对患者来说,这意味着他们可能需要忍受牙痛数周甚至数月,只为了等一个批准。” Brown 说。
如果体验过牙痛,一定能理解这是怎样的一种折磨。
加拿大牙医协会的调查显示,80% 的牙医在预授权申请上遇到过问题,只有约 30% 的申请最终获批。更糟糕的是,92% 的牙医表示,漫长的等待时间严重影响了患者继续接受治疗的意愿。
另一方面,很多人也发现所谓“100% 覆盖”其实并非真的全额报销。

以安省为例,加拿大牙医协会发言人解释说,联邦政府支付给牙医的费用标准,平均只达到安省建议收费标准的 85%。因此,绝大多数牙医都会收取剩下的 15% 差额费用(balance-billing)。
也就是说,即使是那些年收入低于 7 万加元、理论上能享受 100% 覆盖的患者,也必须自己支付这 15% 的差额费用。
对于需要自付 40% 或 60% 的患者来说,除了自付部分之外,还得再加上这 15% 的差额。
面对各方的不满,Sun Life 拒绝了媒体的采访请求,并表示相关问题应直接向加拿大卫生部咨询。卫生部则回应称,若报销申请被拒,牙科诊所会收到详细解释,包括是否资料不完整、是否未达到临床标准、是否超过使用频率限制,或者该服务是否本就不在保障范围内。
加拿大牙医协会表示,他们正积极与加拿大卫生部会面,倡导改善预授权流程,并希望联邦政府可以加强与牙医和公众的沟通,让牙医能够顺利为患者提供真正需要的护理。
信源:The Star
