关于美国医疗问题的警世恒言

在医院度过的时光，会让一些医生释放内在的“契诃夫”(Chekhov)，让另一些医生释放出内在的“切·格瓦拉”(Che)。混合类型偶尔也会出现：默默谋划着革命的故事讲述者，以及最后讲起童话来的革命者。

人们可能会觉得，温丽娜医生（Dr. Leana Wen，音译）和约书亚·科索斯基医生(Dr. Joshua Kosowsky)属于后一种类型。至少，他们合著的《医生没有倾听时》(When Doctors Don’t Listen)是一部由活跃奔放的想象力激发的、令人难忘的宣言，这倒不是说想象力活跃就一定会削弱作品的重要性。

两位作者都是急诊室医生，在波士顿的布莱根妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)工作。他们对当前美国医疗界存在的大多数重大问题，进行了很好的分类解析。这些问题包括费用、过度检查、过度开处方、过度诉讼和普遍的人格解体(depersonalization)。他们声称，医疗保健系统越来越多地使用算法，是所有这些问题的至少一部分成因。

算法就是流程图，从单个医院到大型专业组织都可以制定算法；它规定了医生在数百种不同的情况下，应该要求患者做那些测试，应该开哪些药。整个医疗系统里都在使用算法，但最常用的地方也许就是急诊室了。在急诊室里，病人说出的任何一个词都有可能启动一长串已经编好程的行动。

比如你说“发烧”和“咳嗽”，医生可能就会采用“肺炎”算法来评估你的病情并进行治疗。如果你说自己胸痛，医生则可能会采用“心肌梗塞”算法。这种决策树的力量非常之大，即便你是马戏团的员工，胸口刚刚被一头名为“金波”(Jumbo)的大象踩了一脚，只要你说胸痛，医生为了以防万一，也仍然可能会按处理“心肌梗塞”的方式来对待你。

这种机械的决策方式也有其合理的一面。痛苦和抱怨像河水一样，汹涌流过急诊室的大门，对它施加某种形式的外部秩序是必需的。算法有助于规范医疗行为，可以防止致命的病情在无意中被忽视。

但是，有些医生使用算法的时候过于多了，他们的工作方式通常被贬称为“菜谱式”诊疗 —— 你把血检结果和CT片这样的配料放在一起，然后就冒出一个诊断结论。 （更多时候是没有结论：“嗯，至少我们知道这不是心肌梗塞了！”）这种事就连笨蛋也办得到。

就像一流厨师跟标准的菜谱保持距离一样，医疗专家也对公式化的诊疗方式非常不满，他们指出：辛辛苦苦培养起来的诊疗直觉不应该遭到无视；人们通常想知道自己得了什么病，而不是没有得什么病；而且，一味依赖算法的实习医生永远也学不会自己思考。

温丽娜和科索斯基认为，医生不应该任由关键词来主宰诊疗过程，而是应该更加仔细聆听，多运用常识。 他们在书中写道：“我们提倡一种个体化的诊疗方式，包括使用个体化的病史，进行个体化的体检，并把每个患者视为个体，而不是变量列表。”换句话说，就是要记得那些显而易见却又被忽略的事实，即使它们没有那么显而易见。

关于“菜谱”诊疗方式的失灵，或者导致了事与愿违的结果，书中列举了很多实例。比如有一名大学生，痛苦不堪地接受了昂贵的脑出血评估，但其实她没有脑出血，只是头一天喝了酒，宿醉反应太过严重了。当宿醉差不多消失的时候，她逃出了急诊室的大门，这件糗事也终于告一段落。还有一个很健谈的女人，喜欢抱怨这抱怨那的，她就没有这么幸运了：胆囊感染差点要了她的命，但当时她的医生却忙着担心她的心脏有问题。

这本书里的观点和警世故事，应该既能吸引医务工作者，又能吸引普通读者：观点和故事结合起来，很好地分析了医生的倾听和思考方式，而且对于医生和患者可以怎样做得更好，也提供了详细的建议。

但是，当两位作者开始热切地敦促患者掌握控制权，温和而坚定地把任性的医生引导到正确道路上去时 —— 我觉得这本书的奇幻色彩，就是从这里开始的。

“参与你自己的体检过程，”他们敦促读者说：“一起进行鉴别诊断。”健康人可能会接受这个艰难的任务，特别是接受作者的建议，学习如何把自己的状况有效地告诉医生（从头开始讲，不遗漏任何东西，避免使用术语）。

但大多数重病患者所希望的，只不过是有个经验丰富的人来主持诊疗过程，采取必要的行动，并且动作要快。医生自己生病时，也常常会像其他患者一样，遭受不当的医疗处置，这证明疾病的杀伤力太大，限制了患者参与诊疗自己的过程的能力。

尽管如此，在诊疗室里实现民主也是令人愉快的、充满诱惑力的奇思妙想。即使是医疗小说作家也不敢走得那么远。就像《现病史》(A History of the Present Illness)的作者路易丝·阿伦森医生(Dr. Louise Aronson)一样，医疗小说作家通常牢牢扎根于严峻的现实之中，所以他们的小说读起来就好像是改名换姓后的回忆录一样。

一些人的作品，让现代医疗环境中微小、现实的细节变得不朽，旧金山老年医学专家阿伦森博士就是这些人中的一员。她写过精致的成长小说，这些故事发生在学生时期，住院医生时期，以及理想破灭的职业生涯中期，但她写得最好的，却是高龄老人的世界——在病室里，染过的头发新长出的部分呈现银白色，躺在床上的瘦小身躯就像是“躺在信封里的信”。

在阿伦森的作品里，有美好动人、细致入微的描写，虽然对话偶尔有点僵硬，一些情节也超出了合理的界限，但仍然值得一读：没有革命在望，只有敏锐而冷静的观察，其间夹杂着声声叹息。