加拿大一位 43 岁的母亲 Sophie Djeme-Mi Koumazock 被告知，她的转移性乳腺癌已无法通过原有药物控制。医生告诉她可以尝试新药 Truqap，虽然无法根治，但能让这位魁北克市、拥有四个年幼孩子的母亲多陪家人一段时间。
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但希望很快破灭了。
新药 Truqap 的费用每月高达 $12,000，遭保险公司拒绝报销。对此感到震惊的 Djeme-Mi Koumazock 表示，加拿大人寿（Canada Life）此前为她报销的老药只需一半价格。
“这对我打击很大。我根本不知道该怎么办。”她说。
魁省医疗保险局在特殊情况下可报销 Truqap，但身为联邦公务员的 Djeme-Mi Koumazock 隶属于联邦的公共服务医疗保险计划（Public Service Health Care Plan，PSHCP），由加拿大人寿（Canada Life）管理。该计划不包括 Truqap。
Djeme-Mi Koumazock 向雇主和工会求助。目前工会正协助她申诉，但答复称此决定属于政策原因。她只能先自费购药，直至找到新方案。
“我需要这个药才能活下去，没想到他们会拒绝。我想要活着。”她说。
保险保障缺口
加拿大人寿 6 月 19 日发给她的拒赔信中写道，保险计划在审核时会考虑药物的疗效、安全性及成本效益。
信中还称，加拿大人寿的专业医疗团队复核后，PSHCP 的优先授权计划决定不纳入该药。
加拿大人寿致 CBC 邮件声明指出，作为保险计划的发起方，加拿大联邦政府决定报销范围，这也包括与魁省医疗保险局（RAMQ）覆盖范围的不同。
联邦财政委员会（Treasury Board of Canada）代表在邮件声明中表示，PSHCP 旨在为符合条件的公务员、退休人员及家属，作为省级医疗保险的补充，但无需与 RAMQ 提供相同基本保障。
财政委员会确认，Truqap 不在 PSHCP 优先授权计划的处方药清单中。
Djeme-Mi Koumazock 不理解为何存在这样的保障缺口，称这是“不公平”。
“为什么同为魁北克人，有的人能用这药，我却不行？”她问。
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医生希望给患者争取时间
Djeme-Mi Koumazock 的肿瘤科医生 Brigitte Poirier 认为，Truqap 对她来说是不错的选择，有关药物疗效已有文献证实。
Poirier 是魁北克大学附属 CHU 医院乳腺癌中心主任兼外科肿瘤学家。她表示，医疗团队的目标是尽可能控制病情。
“当现有药物失效……我们就要调整治疗方案。这是现在必须做的。”她说。
Poirier 指出，Djeme-Mi Koumazock 还有化疗和其他抗激素药物等选择，但“我们始终希望患者能用上最好的疗法”。
“对于 43 岁、还有年幼孩子的人来说，这种处境很不容易。我们希望能给她多一些时间。”
Djeme-Mi Koumazock 也希望如此。正因此，她与伴侣决定临时动用储蓄，甚至必要时动用退休金，只为尽快用上新药。
她现正等待伴侣的保险公司 Beneva 的答复，她已被加入为受益人。
Beneva 邮件声明称，Truqap 属于其标准计划范围，因为公司按照 RAMQ 的标准，将其认定为“特殊药物”。
RAMQ：两家保险同时拒赔“极罕见”
Djeme-Mi Koumazock 多次致电 RAMQ，要求省级机构介入。
CBC 问 RAMQ，若她伴侣的保险也拒赔，省医保是否会买单。
RAMQ 回复称，按规定，配偶的私人保险应可覆盖这类药费。
声明称：“两家不同保险公司都拒赔 RAMQ 可覆盖的药物，这种情况极为罕见。据我们所知，尚无先例。”
另一位魁北克女性同遇难题
Saint-Philippe 市的 Nathalie Samson 年初也经历了类似遭遇。
她 2022 年被诊断为转移性乳腺癌，多年来一直服药以遏制四期癌症发展。
去年 12 月，药物失效，医疗团队建议她尝试 Truqap。
“那时，真正的‘战斗’才开始。”她的伴侣 Michel Boulay 说。
“她承受了巨大压力，也很虚弱。这种状态持续了四个半月。”
同为联邦雇员的 Samson 也被加拿大人寿拒赔。
Boulay 今年 2 月将 Samson 加入自己在宏利（Manulife）的工保计划，随后 Samson 通过宏利和药厂阿斯利康（AstraZeneca）获得了 Truqap 的报销资格。
今年 3 月，Samson 在服用旧药期间病情趋于稳定。但如果将来病情恶化，她可随时用上新药。
Samson 春季曾向媒体讲述此经历，并表示不希望其他人再走同样的弯路。
“很高兴现在有人站出来提出问题，因为以后还会有其他人遇到。”她说。
理赔过程漫长
遇到保险拒赔时，医疗律师 Patrick Martin-Ménard 建议客户行使复审权。
虽然他未专门研究这两位女性的案例，但指出申诉、甚至聘请律师或专家，都可能非常耗时。
“患者本身已面对重大的健康挑战，还要额外应对这层‘战斗’。”他说。
“保险公司做决定时应考虑到这一点。”
Djeme-Mi Koumazock 表示，她无意指责保险公司，只是希望尽快为自己和家人解决问题。
“我有权得到答复。”她说。
“这些流程太久了，而我时间不多。”
来源链接：
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